Současná vláda premiéra Andreje Babiše ve svém programovém prohlášení ohlásila reformu českého zdravotnictví. Ministr Adam Vojtěch (za ANO) od počátku tohoto roku postupně představil několik svých plánů, ve kterých mj. nastínil optimalizaci lůžkové péče, reformu úhrad zdravotnických prostředků, digitalizaci českého zdravotnictví, zvýšení jeho efektivity a řadu dalších dílčích kroků. Ke stěžejním opatřením, která nyní na podzim ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo, patří návrh reformy veřejného zdravotního pojištění s názvem Moderní veřejné zdravotní pojištění 2030. Uvedený návrh reformy zdravotního pojištění jednoznačně odmítly zdravotnické odbory, konkrétně OS zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP ČR) a Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů (LOK-SČL). Proto jsme požádali předsedkyni OSZSP ČR Dagmar Žitníkovou o vysvětlení tohoto odmítnutí předložené reformy ze strany zdravotnických odborů.
Můžete v několika bodech zdůvodnit, proč zdravotní odbory odmítají předložený návrh reformy zdravotního pojištění?
Na první pohled může návrh vypadat velmi dobře. Ministerstvo hovoří o modernizaci zdravotnictví, zlepšení dostupnosti zdravotní péče, její kvalitě a efektivnějším využívání peněz. S takovými cíli samozřejmě souhlasíme. Problém je ale v tom, jak jich chce ministerstvo dosáhnout. Podstatou reformy je totiž výrazné posílení pravomocí zdravotních pojišťoven na úkor státu. Pojišťovny by měly získat mnohem větší vliv na to, kolik peněz dostanou jednotlivá zdravotnická zařízení, jaká péče bude v jednotlivých regionech zajištěna a jak bude vypadat síť nemocnic a dalších poskytovatelů zdravotních služeb.
My se ale ptáme: Kdo bude v takovém systému hájit zájmy pacientů? Kdo zajistí, aby zdravotní pojišťovna dala přednost potřebné zdravotní péči před snahou ušetřit peníze?
Zdravotní pojišťovny mají samozřejmě hospodařit odpovědně. Jejich hlavním úkolem však není vytvářet finanční rezervy, ale zajistit svým pojištěncům potřebnou zdravotní péči. A právě zde vidíme zásadní problém.
Návrh posiluje rozhodovací pravomoci zdravotních pojišťoven, ale podle našeho názoru nedává dostatečně silné záruky, že na prvním místě budou vždy potřeby pacientů. Veřejné zdravotní pojištění není podnikání. Je to solidární systém, do kterého povinně přispíváme, abychom měli jistotu, že když onemocníme, dostaneme potřebnou péči. A tuto základní jistotu nesmí žádná reforma oslabit.
Návrh reformy veřejného pojištění oslabuje roli státu, tedy jeho garanci za zachování dostupnosti zdravotní péče pro občany. V čem konkrétně?
Dnes má stát prostřednictvím ministerstva zdravotnictví důležité nástroje, kterými může ovlivňovat financování zdravotní péče. Uvedu konkrétní příklad. Každý rok jednají zdravotní pojišťovny se zástupci nemocnic, praktických lékařů, ambulantních specialistů a dalších poskytovatelů o tom, kolik peněz dostanou za poskytovanou zdravotní péči. Pokud se nedohodnou, zasahuje ministerstvo zdravotnictví a stanoví pravidla úhrad vyhláškou. To je velmi důležitá pojistka, protože stát musí zohledňovat nejen ekonomické zájmy zdravotních pojišťoven, ale také potřeby pacientů a fungování celého zdravotnictví. Navrhovaná reforma chce tento systém změnit a dát zdravotním pojišťovnám větší prostor pro samostatné rozhodování.
Obáváme se, že stát tím přijde o část nástrojů, kterými může zajistit, aby peníze skutečně směřovaly tam, kde jsou potřeba. Představme si například nemocnici v regionu, která poskytuje nezbytnou péči, ale její provoz je ekonomicky náročný. Pro zdravotní pojišťovnu může být výhodnější některé služby omezit nebo přesunout jinam. Pro obyvatele regionu to ale může znamenat, že budou muset za lékařem jezdit desítky kilometrů. Kdo v takové situaci rozhodne, že dostupnost péče je důležitější než ekonomická úspora? Za dostupnost zdravotní péče přitom stále odpovídá stát. Právo na zdravotní péči je zakotveno také v Listině základních práv a svobod. Není možné, aby stát postupně předával rozhodovací pravomoci zdravotním pojišťovnám, ale přitom odpovědnost za případné problémy zůstávala na něm.
Poukazujete rovněž na to, že tím také nastane nepřiměřená koncentrace rozhodovací moci zdravotních pojišťoven…
Ano, a to je další zásadní problém. Zdravotní pojišťovny dnes spravují stovky miliard korun (příští rok to bude více než 600 mld.), které pocházejí z povinných odvodů zaměstnanců, zaměstnavatelů a dalších plátců, včetně státu. Už dnes mají obrovský vliv na fungování zdravotnictví, protože uzavírají smlouvy se zdravotnickými zařízeními a platí jim za poskytovanou péči. Novela ale jejich postavení ještě výrazně posiluje. Pojišťovny by měly získat větší vliv nejen na samotné financování zdravotní péče, ale také na její organizaci, rozsah smluvních kapacit a podobu zdravotnické sítě. Jinými slovy, instituce, které spravují peníze, by získaly ještě větší vliv na rozhodování o tom, kde, v jakém rozsahu a za jakých podmínek se bude zdravotní péče poskytovat.
To považujeme za velmi nebezpečnou koncentraci moci. Zdravotní pojišťovna totiž musí sledovat své hospodaření. Její ekonomický zájem ale nemusí být vždy totožný se zájmem pacienta. Pacient potřebuje především dostupnou a kvalitní péči. Zdravotní pojišťovna může mít současně zájem omezovat výdaje. Pokud se rozhodování o penězích i organizaci péče soustředí do rukou zdravotních pojišťoven, musí existovat velmi silná nezávislá kontrola. A tu v návrhu nepovažujeme za dostatečně zajištěnou.
Upozorňujete i na problematické postavení Kanceláře zdravotního pojištění. Proč?
To je podle nás jeden z nejzávažnějších bodů celé reformy. Název Kancelář zdravotního pojištění může vyvolávat dojem, že půjde o nějaký administrativní úřad, který bude zdravotním pojišťovnám pouze pomáhat. Ve skutečnosti má jít o velmi významnou instituci. Kancelář má shromažďovat a vyhodnocovat data o zdravotnictví, sledovat kvalitu a efektivitu péče, připravovat podklady pro rozhodování o úhradách a spravovat přerozdělování peněz mezi zdravotními pojišťovnami. Má také získat další významné kompetence. A teď přichází to nejpodstatnější: nejvyšší orgán této Kanceláře mají tvořit zástupci samotných zdravotních pojišťoven.
Ministerstvo zdravotnictví ČR, Ministerstvo financí ČR a Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR se budou moci jednání účastnit, ale pouze s poradním hlasem. Pacientské organizace mají mít podle návrhu jen možnost konzultací. Považuji to za naprosto nevyvážené.
Zdravotní pojišťovny budou prostřednictvím svých zástupců rozhodovat o fungování instituce, která má významně ovlivňovat celý systém. Stát bude mít poradní hlas a pacienti nebudou mít přímé rozhodovací postavení. Zjednodušeně řečeno: pojišťovny budou rozhodovat, stát jim bude radit a pacienti budou konzultováni. Přitom celý systém existuje právě kvůli pacientům. A proto se ptáme: Kde je jejich skutečné zastoupení? Kdo bude chránit jejich zájmy, pokud se dostanou do rozporu s ekonomickými zájmy zdravotních pojišťoven?
Konstatujete také, že role státu při výběru členů vrcholných orgánů zdravotních pojišťoven může být oslabena…
Ano. Novela zásadně mění způsob obsazování orgánů zdravotních pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny. Část členů mají nově volit plátci zdravotního pojištění. To může na první pohled působit demokraticky, ale problém je ve způsobu hlasování. Zatímco zaměstnanec má mít jeden hlas, u zaměstnavatelů se volební síla odvíjí od objemu odvedeného pojistného. To znamená, že čím více pojistného zaměstnavatel odvádí, tím větší vliv může mít na výsledek voleb. Velká společnost tak může mít mnohem větší volební sílu než malý zaměstnavatel. Navíc si musíme uvědomit, že zaměstnavatel odvádí zdravotní pojištění také za své zaměstnance. Není tedy správné vytvářet dojem, že jde výhradně o jeho vlastní peníze. My především odmítáme princip, podle kterého by výše odvedeného pojistného měla určovat míru vlivu na řízení veřejné zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny nejsou soukromé společnosti, ve kterých má ten, kdo vložil více kapitálu, také větší rozhodovací práva. Jsou součástí veřejného solidárního systému. Práva pacientů přece nemohou záviset na tom, kolik peněz kdo do systému odvádí. Stejně důležité je, že změny složení orgánů zdravotních pojišťoven oslabují dosavadní přímé zastoupení státu a parlamentní kontrolu. V kombinaci s posílením jejich pravomocí to považujeme za velmi problematické.
Novela zákona podle vás přinese nedostatečné záruky účelného využití prostředků veřejného zdravotního pojištění…
Především je nutné připomenout, odkud peníze ve zdravotním pojištění pocházejí. Každý zaměstnanec odvádí část své mzdy na zdravotní pojištění. Další část za něj odvádí zaměstnavatel. Stát platí pojistné například za děti, seniory nebo další skupiny obyvatel. Tyto peníze nejsou dobrovolným příspěvkem. Platíme je povinně, protože očekáváme, že nám systém v případě potřeby zajistí zdravotní péči. Zdravotní pojišťovny jsou správci těchto prostředků. Jejich úkolem není peníze hromadit, ale účelně je využívat k zajištění zdravotní péče. Samozřejmě musí mít přiměřené rezervy. To nikdo nezpochybňuje. Jenže pokud na jedné straně zdravotní pojišťovny vykazují vysoké finanční zůstatky a na druhé straně pacienti čekají dlouhé měsíce na vyšetření nebo operaci, zdravotnická zařízení nemají dostatek prostředků a chybějí zdravotníci, musíme se ptát, zda systém funguje správně. Považujeme proto za nebezpečné dávat zdravotním pojišťovnám větší rozhodovací autonomii, aniž by současně existovaly dostatečně silné záruky, že vybrané prostředky budou skutečně využity k zajištění potřebné péče. Zarážející je také formulace v důvodové zprávě, která hovoří o posílení postavení plátců pojistného jako vlastníků prostředků. Veřejné zdravotní pojištění ale není soukromý účet, na kterém si každý spoří vlastní peníze. Je založeno na solidaritě zdravých s nemocnými, mladých se staršími a ekonomicky aktivních s těmi, kteří pracovat nemohou. A tento princip musíme chránit.
Tudíž díky této změně zákona dojde ke střetu zájmů pojišťoven a pacientů. Co by to konkrétně znamenalo v praxi?
Uvedu jednoduchý příklad. Představme si člověka, který potřebuje náhradu kyčelního kloubu. Má bolesti, omezenou pohyblivost a nemůže normálně fungovat. Pro pacienta je důležité, aby se k operaci dostal co nejdříve. Pro zdravotní pojišťovnu však operace představuje výdaj. Pokud se výkon odloží, peníze zůstanou po určitou dobu na jejím účtu.
Neříkám, že zdravotní pojišťovny takto dnes vědomě postupují. Upozorňuji ale na to, že zájmy pacienta a ekonomické zájmy pojišťovny se mohou dostat do přímého rozporu. Podobné je to například u onkologických pacientů, u drahé moderní léčby nebo při zajišťování péče v menších nemocnicích. Pacient potřebuje péči včas a v odpovídající kvalitě. Pojišťovna současně sleduje své náklady. Pokud jí dáme větší rozhodovací pravomoci, musíme mít jistotu, že ekonomická úspora nikdy nebude důvodem k neodůvodněnému omezení potřebné péče. A právě takové dostatečně silné záruky v návrhu postrádáme.
Zdravotní pojišťovna nemůže být současně hlavním rozhodčím toho, kolik péče se poskytne, a institucí, která ekonomicky získává tím, že se péče poskytne méně. Proto požadujeme silnou veřejnou kontrolu a jasnou odpovědnost za dostupnost zdravotních služeb.
Uvádíte, že pacient se takto ocitl v nejistotě, protože hrozí riziko značné redukce sítě zdravotnických zařízení…
Ano, takové riziko skutečně vidíme. Představme si například menší nemocnici, která poskytuje interní, chirurgickou nebo následnou péči. Pro obyvatele regionu je velmi důležitá, protože ji mají blízko a mohou ji využívat i starší lidé nebo pacienti s omezenou pohyblivostí. Z ekonomického hlediska ale nemusí být její provoz tak výhodný jako provoz velkého zdravotnického zařízení.
Pokud budou mít zdravotní pojišťovny větší rozhodovací pravomoci při vytváření smluvní sítě, může se zvýšit tlak na soustřeďování péče do větších center. To může být u některých specializovaných výkonů správné. Existují zákroky, u kterých je koncentrace péče nezbytná kvůli kvalitě a bezpečnosti pacientů.
Něco úplně jiného je ale omezování běžné dostupné zdravotní péče pouze proto, že je pro zdravotní pojišťovnu ekonomicky méně výhodná. Pro pacienta může takové rozhodnutí znamenat, že místo nemocnice vzdálené deset kilometrů bude muset cestovat padesát nebo sedmdesát kilometrů. Pro seniora, člověka se zdravotním postižením nebo rodinu s malými dětmi to může být zásadní problém. Navíc nejde jen o nemocnice.
Podobné dopady mohou nastat u ambulantních specialistů, praktických lékařů, rehabilitace nebo dalších zdravotních služeb. Proto trváme na tom, že o zásadní podobě zdravotnické sítě musí rozhodovat veřejný zájem a skutečné potřeby obyvatel, nikoliv především ekonomická výhodnost pro zdravotní pojišťovny. Zdravotní péče není zboží a pacient není zákazník, kterému můžeme jednoduše oznámit, že se mu služba přestala ekonomicky vyplácet.
Zdravotnictví musí fungovat především pro lidi. A stát musí mít dostatečně silné nástroje, aby to dokázal zajistit.
Redukce zdravotnických zařízení by se projevila i negativními dopady na zdravotníky. Nehrozila by personální krize?
V nemocnicích chybí skoro 3000 sester. V některých nemocnicích chybí lékaři, téměř všude sanitáři. Velká část sester, skoro 15 %, je ve věku nad 60 let. Odbory se dlouhodobě snaží na tento stav upozorňovat. Systémově bohužel nikdo personální krizi neřeší. A přitom zaměstnanci jsou ti, kdo zabezpečují zdravotní péči nebo provoz. Velká část zdravotníků je přepracovaná a není v psychické pohodě. Pokud zdravotní pojišťovna omezí financování některého zařízení, může to vést ke snižování počtu zdravotníků, zvyšování pracovního zatížení nebo zhoršování pracovních podmínek. To následně dopadne opět na pacienty. Péče o zaměstnance ve zdravotnictví se odrazí v péči o pacienty.
V jakém stádiu se nachází projednávání tohoto zákona o veřejném zdravotním pojištění?
V současné době je novela zákona ve fázi vypořádávání připomínek. Musím zdůraznit, že za odborový svaz jsme návrh odmítli jako celek a doporučili jsme Ministerstvu zdravotnictví ČR kultivaci stávajícího systému. Odborový svaz neodmítá modernizaci zdravotnictví, ale odmítá model, ve kterém se rozhodovací moc přesouvá na zdravotní pojišťovny bez odpovídající veřejné kontroly. Naším cílem je jak ochrana zaměstnanců, tak ochrana pacientů.
Nesmíme opomenout, že nesouhlasíte také se zněním přijaté úhradové vyhlášky na rok 2027. Z jakého důvodu?
Úhradovou vyhlášku ministr zdravotnictví podepsal. Bohužel na naše zásadní připomínky nebylo reagováno. Požadovali jsme, aby se finanční prostředky, kterých bude oproti letošnímu roku více než 44,4 mld., použily na zlepšení péče a na udržení zdravotníků a dalších zaměstnanců. Náš návrh byl zvýšit objemy finančních prostředků pro nemocnice a další zdravotnická zařízení tak, aby se zvýšily platy a mzdy o 6 %. Reagovali jsme na státní rozpočet, který počítá s růstem průměrné mzdy v národním hospodářství o 6,2 %.
Politická reprezentace ale upřednostnila pojišťovny před zaměstnanci. V pojišťovnách příští rok zůstane z vybraných prostředků skoro 17 mld., a přitom mají na účtech více než 45 miliard. Proč asi? Odpověď na tuto otázku se nabízí sama. Ministerstvo zdravotnictví to se změnou systému řízení zdravotnictví myslí vážně a pojišťovny jsou pro ně prioritní.
Miroslav Svoboda